1. Generell informasjon 2. Nøkkelpersoner 3. Reelle rettighetshavere 4. Politisk eksponerte personer 5. Bankforbindelser 6. Informasjon om midler 7. Styring og kontroll 8. Andre spørsmål 9. Opplysningene er gitt av Informasjon om kunde Om det skulle være spørsmål om skjemaet ta kontakt med låneadministrasjon på e-post: laneadministrasjon@kommunalbanken.no 1 Generell informasjon Organisasjonens navn Organisasjonsnummer Organisasjonsform Adresse Postnummer Sted Næringskode F.eks 41.109 Utvikling og salg av egen fast eiendom eller 85.100 Førskoleundervisning Beskrivelse av organisasjonens formål Er organisasjonen underlagt lov om offentlige anskaffelser? Ja Nei Har organisasjonen eierskap i andre selskaper? Kryss av her dersom organisasjonen ikke har eierskap i andre selskaper Legg til selskap Selskap 1 Fullt navn Selskapets formål Eierandel i % % Formål med eierskapet Slett selskap 2. Nøkkelpersoner Daglig leder Styreleder Legg til styremedlem Signaturrett Hvilke roller som kan signere Prokura Andre typer fullmakter: Send inn skan av fullmakt sammen med øvrig dokumentasjon som nevnt på siste side. Styremedlem Cross icon 3. Reelle rettighetshavere Mer info x Reelle rettighetshavere En reell rettighetshaver er en fysisk person som, alene eller sammen med nære familiemedlemmer eier mer enn 25 prosent av eierandelene i kunden, eller på grunn av innehav av aksjer, andeler eller medlemskap kontrollerer mer enn 25 prosent av det totale antallet stemmer i kunden, eller har rett til å utpeke eller avsette mer enn halvparten av kundens styremedlemmer eller tilsvarende, eller på grunn av avtale med eiere, medlemmer, kunden, vedtekter eller tilsvarende, kan utøve kontroll i samsvar med punkt 1, 2, eller 3, eller på annen måte utøver kontroll over kunden For stiftelse gjelder følgende definisjon av reelle rettighetshavere: Dersom en fysisk person er styremedlem eller daglig leder i stiftelsen, er vedkommende reell rettighetshaver. Dersom en fysisk person uttrykkelig er angitt til å utpeke et flertall av styremedlemmene i stiftelsen, er vedkommende reell rettighetshaver. Dersom en juridisk person uttrykkelig er angitt til å utpeke et flertall av styremedlemmene i stiftelsen, er reelle rettighetshavere i den juridiske personen også reelle rettighetshavere i stiftelsen. Dersom en fysisk person har avgitt grunnkapital til stiftelsen, er vedkommende reell rettighetshaver. Dersom andre enn fysiske personer har avgitt grunnkapital til stiftelsen, er reelle rettighetshavere i avgiveren også reelle rettighetshavere i stiftelsen. Dersom en fysisk person er tilstått særlige rettigheter i medhold av stiftelsesloven § 9 første ledd bokstav d, er vedkommende reell rettighetshaver. Dersom andre enn fysiske personer er tilstått særlige rettigheter i medhold av stiftelsesloven § 9 første ledd bokstav d, er reelle rettighetshavere i den som er tilstått særlige rettigheter, også reelle rettighetshavere i stiftelsen. Lukk Vennligst oppgi informasjon om fysiske personer som er reelle rettighetshavere, herunder forstått som den eller de fysiske personene som utøver kontroll over organisasjonen eller sammenslutningen. Kryss av her dersom det ikke er noen reelle rettighetshavere Legg til rettighetshaver Rettighetshaver 1 Fullt navn Fødselsdato (ddmmåå) Adresse Postnummer Sted Type rettighetshaver Eierandel i % % Slett person 4. Politisk eksponerte personer (PEP) Mer info Informasjonen skal fylles inn for de personer som forestår den daglige ledelsen hos kunden, og for personer som kan, eller har handlet på vegne av kunden overfor Kommunalbanken. Dersom noen i selskapet innehar eller har innehatt en av stillingene spesifisert i vedlegget er de ansett som PEP. Dersom en reell rettighetshaver som nevnt i punkt noen av de oppgitt reelle rettighetshavere i pkt. c) i tillegg er PEP, skal de listes på ny her. Kryss av her dersom det ikke er identifisert PEP Legg til PEP Politisk eksponert person 1 Fullt navn Fødselsnummer Er denne personen PEP i kraft av egen stilling/ verv, eller som nært familiemedlem eller kjent medarbeider? er PEP i kraft av egen stilling/verv er nært familiemedlem til person som er PEP er kjent medarbeider til person som er PEP Hvilken stilling, verv eller rolle medfører at personen anses som PEP? Slett person 5. Bankforbindelser Vennligst oppgi informasjon hvilke bankforbindelser som brukes til hvilke banktjenester Legg til bankforbindelse I hvilket omfang foretar organisasjonen utbetalinger til utlandet? Ikke relevant Andel av alle utbetalinger i % % Til hvilke(t) land Hvilke valuta I hvilket omfang mottar organisasjonen innbetalinger fra utlandet? Ikke relevant Andel av alle innbetalinger i % % Fra hvilke(t) land Hvilke valuta Bankforbindelse 1 Bank Banktjeneste Slett forbindelse 6. Informasjon om midler Hvor kommer driftsinntekt til organisasjonen fra? Legg til inntektskilde Driver organisasjonen med næringsvirksomhet? Ikke relevant % av inntektene stammer fra næringsvirksomhet % Kontanthåndtering Hvordan håndterer organisasjonen straksbetalinger Ikke relevant Vipps % av inntektene % Egne betalingsløsninger Beskrivelse av egne betalingsløsninger % av inntektene % Kontant % av inntektene % Annet Beskrivelse % av inntektene % Eiendeler Hvor stammer organisasjonens totale formue (eiendeler/balanse) fra? Gaver og sponsormidler Hvor stor andel av organisasjonens midler stammer fra gaver og sponsormidler Ikke relevant Gaver % av midler Vedlegg med navn på givere må ettersendes % Donasjoner % av midler Vedlegg med navn på donatorer må ettersendes % Sponsorer % av midler Vedlegg med navn på sponsorer må ettersendes % Inntektskilde 1 Andel inntekter i % % Kommer fra Slett inntektskilde 7. Styring og kontroll Hvordan inntas vurderinger av risiko for økonomisk kriminalitet i organisasjonens internkontroll? Dersom organisasjonen håndterer Elektrisk/ Elektronisk avfall, hvordan håndteres dette for å sikre at det ikke kommer på avveie? Vennligst presiser hvilke selskaper det er gjort avtaler med. Dersom organisasjonen deltar i innsamlingsaksjoner, gi en kort beskrivelse av organisasjonens retningslinjer for slik deltakelse I forbindelse med bygg- og anleggsprosjekter Hvilken type entreprisemodell benytter organisasjonen? Utførelsesentreprise Totalentreprise Samspillsentreprise OPS – Offentlig Privat samarbeid Underentreprise Varierer Beskrivelse Ikke relevant nå Benytter organisasjonen Seriøsitetsbestemmelser for bygg- og anleggskontrakter Relevant standardkontrakt i regi av Standard Norge Ingen av disse 8. Andre spørsmål Oppgi informasjon om store eller viktige kunder av organisasjonen Kryss av her dersom organisasjonen ikke har store eller viktige kunder Legg til kunde Oppgi informasjon om store eller viktige leverandører av organisasjonen: Kryss av her dersom organisasjonen ikke har store eller viktige leverandører Legg til leverandør Leverandør 1 Navn Andel av utgifter % Landtilhørighet Cross icon Slett Kunde 1 Kundenavn Andel av inntekter % Landtilhørighet Cross icon Slett 9. Opplysningene er gitt av Vennligst oppgi navnet ditt, din rolle i selskapet og kontaktinformasjon. Fullt navn Rolle i selskapet E-post Telefon Husk å sende inn vedlegg som presisert på neste side. Send